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問診票・凍結物更新など

以下から、当院の同意書などをダウンロードしていただけます。

初診予約の前に

Web問診

Web問診は以下よりご利用ください。

※注意※ こちらは京野アートクリニック(高輪)の問診票入力画面です

妊孕性温存を希望される患者様はご自身に該当する問診票を以下から選択し入力してください。

Web問診をご利用いただけない方

PDFは以下からダウンロードしていただけます。

京野アートクリニック(仙台)のWebサイトは こちら から

<問診票と保険証のコピーをご夫婦分同封してください。>

  • 送付先住所は「〒108-0074 東京都港区高輪3-13-1 高輪コート5F」となります。
  • 宛名は「京野アートクリニック高輪受付宛」でお願いします。
  • 表面に「問診票在中」とお書きください。
  • 裏面には、住所氏名(患者様のフルネーム)と、予約日時を記載してください。

※ 紹介状は、郵送ではなく初診当日にお持ちいただき、最初に受付にご提出願いします。

相手方の検査結果等をお知りになりたい場合

凍結物の更新や廃棄のお手続き

保険診療

保険診療を希望される方は、以下のページ内「凍結胚をお持ちの方」をご確認下さい。

自費での継続

1、2年目更新の場合

① 所定の金額をお振込みください。

振込先:三井住友銀行(0009)仙台支店(311) 普通預金 1825052
医療法人社団レディースクリニック京野 理事長 京野廣一

お振込みの際の手数料は患者さまのご負担となります。
備考欄にお名前(カタカナ)とお電話番号を入力ください。

例)キョウノハナコ0364084124

卵子、胚 55,000円(税込)/年
精子・精巣組織 33,000円(税込)/年
卵巣組織 55,000円(税込)/年

※卵巣凍結費用は21年5月1日に変更いたしました

②以下のフォームから更新申請をお願いいたします。

3年目更新の場合(オンライン面談が必要)

オンライン診療アプリ「CLINICS」にて予約が必要です。
オンライン診療時に口頭で更新の意思を確認しますので、1,2年目のように更新フォームのご入力は不要です。
更新料金は、オンライン診療後にアプリ上でクレジット決済いたします。(お振込みは不要)
CLINICSのご利用が初めての方は、まずはお電話にてお問合せください。

廃棄の手続き

凍結保存期限内に廃棄を希望される場合には、廃棄申請書をご記入いただき、当院までご郵送ください。
凍結期限を越えた場合には、凍結物は廃棄となりますので十分ご注意ください。
御不明点があれば、何なりとお問い合わせください。 患者さまの利便性を高めながら、安全で安心な凍結保存物管理を徹底して参ります。

凍結保存物の廃棄を希望される方は、以下から申請書をダウンロードし、ご記入の上提出ください。

動画による情報提供

当院では動画を用いた患者様への情報提供を実施しています。
以下よりご確認いただけます。

診療時間

診療科目:婦人科・泌尿器科(生殖補助医療)

診療時間
7:30〜16:30
(最終予約 16:00)
AM
のみ
日曜は 8:30~12:00 で診療いたします
祝日も休まず診療いたします

ご予約・お問い合わせ

03-6408-4124

お電話受付時間
月〜水・金・土:
8:00〜16:30
木:
8:00〜12:00
日:
8:30〜12:00
祝日は曜日に順じます
2022年3月卒業予定者対象